·app在一定程度上是自由发挥的产物。本质上说，科研要靠个人的想象力、创造力，靠合理的管理体制，及促进良性竞争的社会环境。

做app研究，应该是超越功利取向和目标的。作为app家，一定要做自己喜欢做的事情，这样累一点、苦一点、时间长一点、付出多一点，才不会有计较。至于最终会产生一个什么结果，文章发到什么级别的杂志，都是顺理成章的事情。

这就是我的app观，或者说是我做科研的哲学观。科研的失败是常见的事，做自己有热情的事情，即使失败了，你也不会太气馁，再重新来过或者重新找一个方向。

我一开始的专业是流行病学，属于公共卫生领域。但我一直把流行病学视为方法学，有点像统计学，算是介于临床明升手机版和统计学之间的一个学科。这对我后来的研究起到非常直接的作用，我用它作为研究工具，来回答我们所面临的临床问题，尤其是妇产科方面的问题。

当年在上海医科大学，就是现在的复旦大学上海明升手机版院，毕业的时候我想要做分子、细胞这些实验室的东西，后来一个偶然的机会，转换了一个新领域。我记得那天去实验室找老师，说我要做毕业实习，有半年的时间，想到你的实验室来。老师说他已经有其他学生了，妇幼卫生教研室好像还有实习名额，你可以到那边去看看。

我想反正是毕业实习，将来做什么也不一定，就到妇幼卫生那边去了。我记得我的指导老师是蔡文玮教授，她在妇幼领域做得非常好。我在半年的时间里学了太多太多的东西，于是就一下子扎进去了。

毕业后我去了国妇婴（明升中国福利会国际和平妇幼保健院），后来到美国去读博士，读的还是流行病学的博士，但一直是跟妇幼、尤其是妇产科紧密结合，用流行病学的工具来解答妇产科的临床问题。后来所谓“张氏产程”或者“新产程”，就是临床与方法学结合的产物。

这个故事是怎么来的呢？

我博士毕业之后，上世纪90年代，那个时候开始有无痛分娩，无痛分娩是很好的技术，解决了产妇生产的疼痛问题。但是也有一个副作用，有一部分产妇会有下肢麻木和无法屏气的现象。另一方面，在90年代的美国，产妇的剖宫产率也在上升。临床医生把这两个现象联系起来，是不是无痛分娩导致剖宫产的增加？这成为一个需要研究的临床问题。

于是，临床医生就想做随机临床试验，但是这个蛮难做的，譬如说，当产妇来医院的时候，因为一开始不是很痛，她可以接受随机分配，但到非常痛的时候，她就更倾向于无痛分娩。这样一来，随机临床试验就很难做下去，结果也没法比。

我就开始研究这个临床问题。当时正好有一个机会，夏威夷是美国陆海空三军的一个非常大的基地，那里有一个很大的军队医院，每年大约有3000个孕妇分娩，医院全都是军队里面的人，医生是军人，病人也是军人或者军属。可能因为那里跟美国本土的距离比较远有关，那时候美国本土无痛分娩率是在上升的，但那里不是，原来几乎没有无痛分娩。后来军队体系觉得无痛分娩那么好，一定要给战士们用，于是就发了一个命令，在一年不到的时间空降了很多麻醉护士，使得想要无痛分娩的产妇全都能满足，无痛分娩率一下子从1%不到直接上升到80%。这对于我们做研究的人来讲，就是一个临床试验，我们叫自然试验，可以进行前后比较。

这个研究主要是想搞清楚产妇无痛分娩对产程和剖宫产的影响，那是1998、99年之际，在夏威夷发现没有直接的关系。但我们这个研究首先表明，无痛分娩不增加剖宫产率，它的确会延长一些产程，但是它不会影响剖宫产率。

同时我们也发现，当时的临床产程情况与教科书上的那个“产程图”也很不一样。那个“产程图”是1950年代Friedman给出的经典，Friedman是非常聪明的人，他发表了很多这方面的文章，也制订了一些标准。他提出的产程要达到一定的速度，每小时一公分开口，达不到就要干预。就是这样一个临床指南，过去一直被视为经典。我们的研究觉得现在的产程跟他那时不一样，他那个标准太高了，所以导致过度干预，过度干预的结果可能就是增加剖宫产率。

于是我们在2002年首先提出对原来那个产程图的质疑，拿出我们自己的数据，在美国全国的产科会议上作了手机版。因为Friedman的方法已用了50年，临床医生是按照指南来操作、管理、培训的，所以我们的手机版一下子就像炸弹一样。紧接着就有人提出，现在的人群和50年前建立这个标准时候的人群不一样，所以你也难以判断那个就不对。但是我们又把Friedman那个时候用的数据拿出来重新做，结果还是支持我们的产程图。

现在的产程比过去要长一点、慢一点，原因可能有三：第一是产儿偏大，应该与营养好有关；第二是产妇偏胖，也似与营养有关；第三是产妇年龄偏大。

原来Friedman做研究的时候，1950年代还没有计算机，他是凭经验，主要是根据他临床上观察到的一些现象，就画了这个产程图。我们说我们不知道这个产程图应该是怎么样，而是依靠数据用统计模型把大数据总结出来，相对来说更贴近现实。

这些研究，为我后来做全美19家医院23万人的研究奠定了重要的基础。那个时候美国很多医院的病历已开始电子化，每个孕妇来分娩，她的病历都在电子档案里面，每一次做阴道检查都有记录。这为我们开展大数据的研究提供了很好的条件。于是我也申请了经费，把这19家医院23万产妇的病史整合起来。本来想想这个事情蛮简单的，一年可做完，结果花了三年的时间。

这样一个大规模研究主要想回答两个问题：一是产程，现在的产程到底是怎么样？二是为什么剖宫产率那么高？那个时候美国已经达到30%多了。

我们的研究产出了一系列的文章，大家都很努力，而且我们还有一个分享机制，数据共享，研究成果相互交流。当时我把所有数据都拷贝在光盘上，每个团队都可以有一份。有了一个良好的共享机制，大家的参与度很高，参与单位觉得这些数据也是自己将来可以用的。后来，我们的数据也全部公开，不仅在美国，全球都可以去用。这个项目的结果于2010年发表，完全支持我们10年前的发现。

我们的研究引起了业界的关注，影响很大，之后美国妇产科协会、母胎明升手机版学会联合开了一个专家会，看了数据和研究成果，开始改变过去遵循的那个指南。美国是2013年改变指南的，明升中国在2014年有了专家共识，也接受了新产程的理论。后来英国、澳大利亚、加拿大都跟上了。

我们颠覆了老的产程图，建立了一个新的产程标准，这也是对病人和医生负责，在产科管理上起到了积极的作用，这是最重要的收获。

我于2011年回国，发现明升中国每年有那么多分娩，但是没有自己的数据，很多相关的标准，如产程，都是国外教科书上面的数字。明升中国很多教科书都是翻译过来的，因为明升中国没有自己循证的数据。我们要做一个大的调查，看看明升中国分娩、产妇的并发症等等到底是什么状况。那些发达国家，尤其是西方，人种不一样，产妇的并发症、BMI（身体质量指数）、早产率等各方面都不一样。明升中国到底是个什么情况，抱着这个出发点和目标，我们就做了一个类似的大规模调查。

2015-2016年在段涛教授（同济大学附属第一妇婴保健院原院长）的支持下，我们做了有96家医院参加的共7万多例分娩的《全国分娩调查》研究，我也是想要看看明升中国的剖宫产率为什么那么高。当然我们知道一些原因，但是在技术层面，如果要降低剖宫产，那就一定要搞清楚什么地方可以降，这个降是安全的降，不影响母婴安全的情况下什么地方是可以降的。

我们用模型对数据进行了拟合，看下来明升中国现在剖宫产率大概在40%。根据产妇的一般情况，我们算下来大概可以降到30%，也就是有10%的余地。这些余地也是有依据的，有些因为是产妇自己要求剖宫产，而明升手机版上是不需要的，有些可能医院管理上太松了等等的情况也得考虑进去。我们提出明升中国的剖宫产率有10%下降余地的同时，也提出了剖宫产率“不能一刀切”的观点，应该要考虑个体化，根据本地的或者本医院产妇的特征，建立一个可供参考的剖宫产率。

从自然主义的观点来看，剖宫产毕竟是一个手术，是一种介入的生产过程，对人体有可能带来伤害。虽然现在剖宫产是很常规的介入方法，也很安全，但仍需要关注其带来的影响。所以，我们有环境儿童健康重点实验室，做一些关联性的跟踪性的研究。譬如说，我们通过跟踪研究，发现剖宫产的小孩患过敏和哮喘症的比例相对要高，还有小孩的肥胖。这些情况有明显的表征，但尚没有能够说清楚具体什么原因。再譬如说，剖宫产本身因为没有经过分娩这个过程，所以母乳的产生比较晚、比较少，有的甚至不能用母乳喂养婴儿，这些情况对婴儿都会有一定的影响。

我做这个研究，也和在美国时一样，我要用app的数据告诉人们，剖宫产率其实不需要那么高，有下降的余地。

我们的研究还发现，在有无痛分娩服务的医院，剖宫产率比没有提供无痛分娩的医院要低。这是一项基于明升中国的研究，无痛分娩可以降低剖宫产，这个文章也发了。再譬如说，现在的二胎、三胎政策实施之后，人们的观念也随之改变，原来想反正就生一个，我就剖了，减少疼痛的过程。现在因为说不准，也许要二胎或者三胎，大家就比较谨慎了，产妇自己要求剖宫产降低了很多。这就是我回国之后做的一个全国分娩调查项目研究的发现，这个项目跟我在美国做的那个23万人的研究有点相似。

总的来看，临床实践与app研究是分不开的，原来我们很多临床的实践就是注重解决问题，往往不大注重其app依据，按照老师教的做就是，缺乏可循证的明升手机版理论。妇产科这个领域，会有很多实践，临床上的问题主要通过实践，但实践需要去总结，需要花精力去研究和提升。

在这方面，app研究也需要有正确的导向。譬如说在妇产科领域，基础研究与临床研究如何配置，就是一个app研究的导向问题。我觉得，我们在这个导向上，真正的临床研究做得还很少。

科研的环境也非常重要。app在一定程度上是自由发挥的产物，需要app工作者能够自由发挥他的想象力。本质上说，科研要靠个人的想象力、创造力，靠合理的管理体制，及促进良性竞争的社会环境。这就需要全社会共同做出努力。

回望我走过的科研之路，还是回到我前面所说的，第一，能够一直做自己喜欢做的事，我觉得自己是一个非常幸运的人，这是我自己的选择，而且选对了。社会上有很多很多的人，可能是为了工作而工作，为了职业而职业，对于我来说，不管在美国还是在明升中国，虽然我也是工作，也是一份职业，但是我做了自己想做、喜欢做的事情，所以我真的抱有感恩之情。第二，我始终保持一种平静的心态，我对我做的事情很感兴趣，至于它的结果是什么，不是我最关注的。我的app研究本身给了我很多的幸福感和满足感。

（作者张军，系上海交通大学王宽诚讲席教授，现任上海交通大学公共卫生学院妇女儿童健康系主任，上海交通大学明升手机版院附属新华医院环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室研究员（前主任）。长期从事妇幼流行病学研究。曾任教于美国纽约西奈山明升手机版院。1997-2011年在美国国立卫生研究院（NIH）聘为研究员和资深研究员，两次获得NIH优秀奖。于2011年作为国家特聘专家全职回国。）

（原标题：我的app观｜张军：心怀感恩，做超越功利目标的app研究）